INSCRIÇÕES PARA A COPA INTERNACIONAL SUNDOWN DE MTB
E
COPA DE AMADORES 2007
Código:
{codigo}
Data de Inscrição:
{inscricao}
Nome:
{nome}
Endereço:
{endereco}
Cidade:
{cidade}
Estado:
{estado}
Cep:
{cep}
RG:
{rg}
CPF:
{cpf}
E-mail:
{mail}
Nascimento:
{nascimento}
Telefone:
{telefone}
Celular:
{celular}
Profissão
{profissao}
Empresa:
{empresa}
Equipe:
{equipe}
Competição
{competicao}
Categoria:
{categoria}
Parceiro:
{parceiro}
Declaro para os devidos fins que estou ciente e de acordo com o regulamento desta competição e isento os organizadores, patrocinadores e hotéis sede do evento de todas e quaisquer consequências que possam advir de minha participação nesta prova, NÃO cabendo qualquer tipo de indenização.
Histórico Médico
Asma
{doe01}
Diabetes
{doe02}
Distúrbios cardiacos
{doe03}
Distúrbios da pressão arterial
{doe04}
Distúrbio gástrico
{doe05}
Distúrbio gênito-urinário
{doe06}
Distúrbio. nervoso ou mental
{doe07}
Eplepsia, convulsões ou perda de consciência
{doe08}
Distúrbio sanguíneo com tendência a sangramento
{doe09}
Cirurgias ou tratamento cirúrgico
{doe10}
Outras doenças
{doe11}
Quais
{doe11q}
Faz uso de medicamentos ou drogas regularmente
{doe12}
Quais
{doe12q}
Faz uso de medicamentos ou drogas para aumento da performance física em competições
{doe17}
Qual seu tipo sanguíneo
{doe13}
Fator Rh
{doe14}
Alergias (medicamentos ou drogas)
{doe15}
Quais
{doe15q}
Possui plano de saúde
{doe16}
Qual
{doe16q}
Contato e telefone em caso de emergência
{doe_contato}
Observações gerais
{obs}
Eu nunca fui impedido de participar de qualquer outro esporte por motivos médicos. Em caso de emergência, autorizo qualquer pessoa a administrar o tratamento necessário, médico e/ou cirúrgico, inclusive a administração de sangue e derivados sangüíneos. Autorizo, também, que as informações relativas ao meu estado de saúde sejam dadas pelo médico responsável para o diretor de prova bem como para o meu próprio médico e/ou meus parentes e responsáveis. Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras.
