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INSCRIÇÕES PARA A COPA INTERNACIONAL SUNDOWN DE MTB
E
COPA DE AMADORES 2007 |
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Se você já fez sua inscrição on-line e necessita alterar os seus dados ou emitir 2º via do boleto bancário ou da ficha de inscrição, clique aqui. |
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Você participou de alguma das outras etapas? |
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Sim
Não |
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Qual o número da sua placa (bike e costal) usado em qualquer das outras etapas? |
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Nome do atleta |
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Endereço |
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Cidade |
Estado |
Cep |
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RG |
CPF |
E-mail |
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Nascimento |
Telefone |
Celular |
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Profissão |
Empresa |
Equipe |
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Responsável |
RG do responsável |
CPF do responsável |
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Copa Internacional Sundown de MTB |
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Elite Masculino |
Elite Feminino |
Júnior - 90/89 |
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Sub 23 - 88/85 |
Sub 30 - 84/78 |
Sub 35 - 77/73 |
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Sub 40 - 72/68 |
Sub 45 - 67/63 |
Sub 50 - 62/58 |
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Over 50 - 57/anterior |
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Copa de Amadores |
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Mirim - Até 97 |
Sub 14 - 96/94 |
Sub 18 - 93/90 |
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Expert - 89/83 |
Cadete - 82/78 |
Veterano - 77/anterior |
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Para Desportista (PNE) |
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Dupla/Tandem sub 71- Soma das idades até 70 * |
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Dupla/Tandem over 71- Soma das idades igual ou superior a 70 * |
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Parceiro * |
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Declaro para os devidos fins que estou ciente e de acordo com o regulamento desta competição e isento os organizadores, patrocinadores e hotéis sede do evento de todas e quaisquer consequências que possam advir de minha participação nesta prova, NÃO cabendo qualquer tipo de indenização.
* Para inscrição nas "Duplas/Tandem", são necessárias duas inscrições, uma por componente da dupla, listando no campo PARCEIRO o nome do outro integrante. |
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Histórico Médico |
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Asma |
Sim
Não |
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Diabetes |
Sim
Não |
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Distúrbios cardiacos |
Sim
Não |
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Distúrbios da pressão arterial |
Sim
Não |
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Distúrbio gástrico |
Sim
Não |
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Distúrbio gênito-urinário |
Sim
Não |
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Distúrbio. nervoso ou mental |
Sim
Não |
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Eplepsia, convulsões ou perda de consciência |
Sim
Não |
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Distúrbio sanguíneo com tendência a sangramento |
Sim
Não |
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Cirurgias ou tratamento cirúrgico |
Sim
Não |
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Outras doenças |
Sim
Não |
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Quais |
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Faz uso de medicamentos ou drogas regularmente |
Sim
Não |
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Quais |
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Faz uso de medicamentos ou drogas para aumento da performance física em competições |
Sim
Não |
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Qual seu tipo sanguíneo |
A
B
AB
O |
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Fator Rh |
Positivo
Negativo |
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Alergias (medicamentos ou drogas) |
Sim
Não |
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Quais |
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Possui plano de saúde |
Sim
Não |
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Qual |
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Contato e telefone em caso de emergência |
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Observações gerais |
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Eu nunca fui impedido de participar de qualquer outro esporte por motivos médicos. Em caso de emergência, autorizo qualquer pessoa a administrar o tratamento necessário, médico e/ou cirúrgico, inclusive a administração de sangue e derivados sangüíneos. Autorizo, também, que as informações relativas ao meu estado de saúde sejam dadas pelo médico responsável para o diretor de prova bem como para o meu próprio médico e/ou meus parentes e responsáveis. Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras. |
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